• 來自其他醫(yī)院和醫(yī)師組織的競爭。
• 政府法規(guī)和條例的變化。
• 微薄的利潤。
• 社區(qū)關系。
• 債券市場狀況和借款成本。
• 少數(shù)幾個大購買者的寡頭壟斷（只有幾個買者的市場），例如州和聯(lián)邦政府。
• 籌款及獲得社區(qū)支持的成功與否。
• 對主要醫(yī)師、準入優(yōu)先權和醫(yī)療人員年齡的依賴。
• 高固定成本。
• 醫(yī)療科技的進步以及對以后病人入院和停留時間長短的影響。

此外，全國數(shù)百家醫(yī)院都面臨著設備老化問題。使他們左右為難的是修復這些設施還是在新的地方重新建造。許多這樣的醫(yī)院都始建于20世紀初。四周都發(fā)展起了居民區(qū)，這限制了他們的腳步，嚴重阻礙了醫(yī)院的擴展。（此處指美國醫(yī)院，譯者注）

問題

CMC是一個坐落在大都市區(qū)，擁有425個床位的社區(qū)醫(yī)院。另外還有12家醫(yī)院坐落于此，競爭非常激烈。如同許多小型醫(yī)院，CMC擁有很多歷史長達50年的建筑，三個最重要的建筑年齡分別為50、30和15年。這三座建筑都是雙人病房。

醫(yī)院的迅速發(fā)展超過了其設施的容納程度。僅在過去一年中，CMC就不得不將450名病號轉移到其他醫(yī)院，造成$1600000的損失。圖1.1表示了CMC日均人數(shù)，同時說明了為什么醫(yī)院的床位會不夠。

圖1.1 CMC日均人數(shù)

對于醫(yī)院容納能力的問題，醫(yī)院首席執(zhí)行官要求規(guī)劃團隊評估未來10年的離院人數(shù)。規(guī)劃部門使用Excel的線性回歸函數(shù)進行了趨勢線分析并畫出了圖1.2中的圖表。通過對35000的離院人數(shù)應用泊松分布，規(guī)劃者得出結論需要514張床位。他們沒有對這10年中病人的平均住院時間長短變化做出調整，而是假定他們保持不變，如圖1.3所示。

圖1.2 CMC預測

因為存在95個床位的潛在需要，董事會要求首席執(zhí)行官準備一份初始可行性報告。管理人員首先咨詢了一個為該醫(yī)院設計了幾座小建筑的建筑師，以估計在現(xiàn)有院區(qū)增加95張床位的成本。建筑師估計修復現(xiàn)有院區(qū)的建筑并增加95個新床位的成本為$260000000。為了在原院區(qū)內容納新加的床位，所有房間必須都是雙人間。如今最流行的單人間就不能存在了。

圖1.3 CMC預測

1990年，醫(yī)院董事會面臨了類似的問題，即是在現(xiàn)有院區(qū)增加床位還是重新選址再建。董事會決定投資$90000000在原址上進行擴展。面對今天這種兩難處境，許多1990年時的董事會成員都認為他們那時應該更好分析一下未來的形勢。其中一位成員后悔當時沒有另外選址再建一個院區(qū)。他們清楚知道，他們現(xiàn)在的決定——在原院區(qū)進行修復并增加床位還是重新選址——將會影響醫(yī)院未來30~50年的發(fā)展。

在市區(qū)內沒有可用的地方（最小25英畝），但是在臨近郊區(qū)，醫(yī)院5年前花費$110000000新建的流動醫(yī)療中心附近有可用的地方。然而，考慮到在現(xiàn)有院區(qū)的投資量和新建院區(qū)對市場份額影響的不確定性，是否新建院區(qū)還真是有所猶豫。

董事會還有其他考慮。過去每次醫(yī)院試圖擴張時總是會牽涉官司。臨近物業(yè)的所有者在1999年反對興建急救中心失敗，但是他著實通過各種法律途徑使該項建設推遲了3年。這顯然增加了建設成本，并且因為沒有現(xiàn)代化的設施可用，也產生了收入損失。

兩個董事會成員參加了一個關于醫(yī)院未來發(fā)展的會議，指出建造更多的雙人房不是一個合適的決策，其原因如下：

• 到所有設施都準備好開始建設的時候，法規(guī)可能會規(guī)定新建醫(yī)院都必須是單人間。
• 病人優(yōu)先選擇單人間，且如果與其他已經改造為單人間的醫(yī)院相比，CMC將會處于競爭劣勢。
• 單人間情況下需要轉移的病人較少，因此只需較少的工作人員。
• 感染率會明顯降低。

圖1.4 CMC分析結果

收到關于新建一個醫(yī)院的初步成本評估報告后，醫(yī)院的首席財務官將圖1.4所示的分析結果展示給了財務委員會以對項目可行性進行初次審核。新建醫(yī)院初步設計的建設成本估計為$670000000。研究還顯示如果不再為現(xiàn)有建筑融資就可以省下大約$50000000。如果規(guī)劃部門的醫(yī)院容量設計準確且對每個病人的收入和支出都不變，首席財務官預計醫(yī)院將增加$95000000的還本付息能力。通過出售醫(yī)院的各種物業(yè)和進行大型籌款活動將會抵消一部分成本。過去這些年中，醫(yī)院在郊區(qū)擁有一些辦公建筑以及一些診所，可以將這些改造成為新設施。此外，在市區(qū)內存在對住宅物業(yè)的需求，因而醫(yī)院所在地估價為$17000000。雖然不敢確定，但是首席財務官認為，通過額外的分析，醫(yī)院有可能克服$69000000的資金短缺。

董事會授權管理層向區(qū)域外的建筑公司咨詢意見。遴選委員會認為他們需要選擇一家能夠更好評估風險并進行取舍的公司，因為存在著在錯誤的位置建造規(guī)模不合適的設施的潛在風險。同時，在分析未完成之前，該委員會為了避險投資了一年期的郊區(qū)25英畝物業(yè)的期權。通過全國的考察之后，CMC選擇了一家全國知名的建筑公司和Stroudwater Associates公司對該項目進行分析，其中戰(zhàn)略規(guī)劃與分析部分落入Stroudwater囊中。

分析

Stroudwater首先測試了CMC規(guī)劃部門所做的趨勢線分析，然后它將定性和定量預測法結合起來，而不是使用簡單的基于過去病人數(shù)據(jù)的趨勢線。在完成財務規(guī)劃之前，需要更好估計所需床位的數(shù)量。Stroudwater將影響床位需求的因素分為5個部分：人口發(fā)展趨勢、使用方法的變化、市場份額、病人住院時間、排隊管理。由于醫(yī)療技術的日新月異，可以肯定的是超過10年的預測都是冒風險的，董事會認為10年對分析來說是合適的。此外，院方還想對醫(yī)院建設完工以后的至少三年時間進行一下規(guī)劃。由于至少要對以后10年進行規(guī)劃，而且其中包含大量的變量，Stroudwater分別對5種影響因素運用了蒙特卡羅模擬技術，如圖1.5所示。

圖1.5 蒙特卡羅模擬

作為一項質量管理投入，醫(yī)院成立15人的督導委員會，其中包括醫(yī)療人員、董事和主要的管理人員。在4個月的研究過程中，該委員會每三周會晤一次，并且在整個過程中Stroudwater定期投票以決定重大事項。

另外，Stroudwater同醫(yī)師、董事會成員和主要管理人員進行了60次面談。在同每個主要服務部門的主要醫(yī)師面談時，令Stroudwater的顧問驚奇的是很多老醫(yī)師都是在單獨執(zhí)業(yè)且并不打算找人替代他們，這對CMC來說是一個明顯的風險。首席財務官還發(fā)現(xiàn)了另一個問題：醫(yī)院關鍵領域的大多數(shù)醫(yī)師最近都拒絕接受保險轉讓，這使得醫(yī)院風險增加，而主要競爭者雇用的醫(yī)師則接受所有付款者的保險轉讓。

為了更好理解哪些服務部門處于風險之中，Stroudwater制作出了一幅氣泡圖（圖1.6）以強調在做市場份額評估以前需要進一步規(guī)劃的領域。圖中三個變量為純收入、營業(yè)利潤率和一套主觀風險評價系統(tǒng)。

圖1.6 氣泡圖

我們確定了5個風險因素，分配每個因素一定的比重，并將其定級為一至五，然后標在y軸上：

• 執(zhí)業(yè)規(guī)模——單醫(yī)師執(zhí)業(yè)和雙醫(yī)師執(zhí)業(yè)領域各自所占百分比。
• 專業(yè)領域醫(yī)師的平均年齡。
• 來自其他醫(yī)院的競爭威脅。
• 服務區(qū)以外病人的比例。
• 各領域中接受保險轉讓的醫(yī)師比例。

分析揭示了5個關鍵領域——矯形外科學、產科學、普通外科學、心內直視手術、心臟病學——在這幾個領域中CMC的盈虧處在風險之中，但是他們又為未來提供了最大的盈利機會。為了更好進行市場份額評估，Stroudwater對圖1.6右上象限的每個領域都進行了小型業(yè)務規(guī)劃。

人口發(fā)展趨勢 為了確定CMC服務區(qū)內的未來人口數(shù)量，Stroudwater咨詢了一家全國知名的專長于人口趨勢研究的公司。因為65歲以上病人使用的醫(yī)院資源要高出其他人群三倍，所以一個很重要的因素是要考慮到嬰兒潮的持續(xù)影響。Stroudwater也請督導委員會的成員來審核2014年人口預測并決定還有哪些因素應該考慮但沒有包括在專業(yè)規(guī)劃中。

委員會成員提出了幾點意見。主要設備生產商可能將其經營活動轉移至中國，造成原來服務區(qū)內減少3000個就業(yè)崗位。然而，一個新的電腦芯片生產廠家可能進入該區(qū)域。Stroudwater利用常規(guī)分布說明了這些人口/就業(yè)的偶然事件。

資源利用規(guī)劃 完成人口預測之后，Stroudwater將注意力轉移至計算每1000人中的出院人數(shù)，這也是一個高度不確定的數(shù)字。為了建立未來規(guī)劃的基線，源自州醫(yī)院協(xié)會的2004年出院數(shù)據(jù)被用來計算CMC所在市場的住院利用率（每1000人中的出院人數(shù)）。Stroudwater計算了34個不同領域的住院利用率，參見表1.1。

表1.1 住院利用率

Stroudwater將一些影響醫(yī)院床位使用率的市場力量考慮到了利用率趨勢分析中。這些顧問認為以下關鍵因素會減少床位使用：

• 對致病風險因素的更好理解和逐漸增加的預防倡議（例如吸煙預防項目、降膽固醇藥物）。
• 能夠治愈或消除疾病的醫(yī)療方法的發(fā)現(xiàn)/實施。
• 建議降低床位使用的協(xié)議文件或準則。
• 由于轉移至其他地點導致的原地點使用率的降低

• 科技允許轉移（例如流動外科手術）。
• 可用的替代醫(yī)療地點（例如輔助生活）。

• 執(zhí)業(yè)風格改變（例如鼓勵自我治療和健康的生活方式、住院時間的縮短）。
• 科技的發(fā)展。

Stroudwater還考慮到以下增加醫(yī)院床位使用的因素：

• 老齡人口的不斷增長。
• 新的程序或技術（例如髖關節(jié)置換術、支架置入、MRI）。
• 建議增加床位使用的協(xié)議文件或準則。
• 新疾病的出現(xiàn)（例如艾滋病、生物恐怖主義）。
• 醫(yī)療保險覆蓋率的增加。
• 消費者選擇和需求的變化（例如減肥手術、髖關節(jié)和膝蓋置換手術）。

在所有主要高容納量的服務領域，Stroudwater的顧問們就床位使用的變化進行了調整并將它們嵌入工作表模型中，這個過程融合了均勻分布、三角分布和正態(tài)分布。

市場份額 督導委員會要求Stroudwater對兩種情況進行建模，一種是修復建筑并在原院區(qū)增加床位，另一種是在郊區(qū)完全新建一個院區(qū)。為了預測CMC在2014年可能的出院人數(shù)，必須對這兩種情況下每個主要服務領域做出市場份額假設。

標準的市場份額分析根據(jù)市場份額比例，按行政區(qū)域劃分初級和次級服務市場。而Stroudwater則不然，它根據(jù)市場份額、地理位置特點和歷史旅游方式將服務區(qū)劃分為6個不同的市場集群。

Stroudwater選擇了8個涵蓋80%入院人數(shù)的主要服務區(qū)做進一步分析，并請委員會成員和每個領域的主要醫(yī)師進行市場份額規(guī)劃。委員會成員和參與的醫(yī)師參加了一次大會，大會上CMC規(guī)劃部門人員和Stroudwater的顧問們聯(lián)合展示了小型業(yè)務規(guī)劃。隨后討論了本地市場發(fā)展趨勢和對以往病人偏好的調查結果。作為會議的結果，與會者同意將重點放在特定的因素上，以協(xié)助他們評估市場份額，包括：

• 病人偏好的改變。
• 其他競爭醫(yī)院的鄰近度。
• 新醫(yī)院的光環(huán)效應。
• 本地醫(yī)師在醫(yī)院選擇偏好方面的變化。
• 聘請醫(yī)師和留住醫(yī)師的能力。

運用定制的調查工具，Stroudwater為參加調查者提供未來四年的市場份額趨勢數(shù)據(jù)并要求他們對每個院區(qū)設計下的這8個服務領域和每個市場集群進行最壞、最可能和最好情形的估計。

整理調查結果之后，Stroudwater將三角分布賦予每個變量。在這個過程中大家對于心臟手術出現(xiàn)了一些不同意見。與CMC有競爭關系的醫(yī)院可能在CMC的二級服務市場開設一個心胸手術部門，大家對其影響進行了熱烈的討論。在“現(xiàn)有院區(qū)”的情況下，督導委員會認為這個競爭部門的出現(xiàn)將使市場份額減少15%~19%，且競爭對手開設該部門的概率為20%。如果競爭對手不開設這樣的部門，少數(shù)人則認為CMC的市場份額將顯著提高27%~30%；而這種概率是30%。其余成員更保守一點，他們估計市場份額在23%~25%。同樣，他們也對新建院區(qū)的情況做了評估，與會者認為市場機會更好，而且如果競爭醫(yī)院開設新的心胸部門，CMC的損失也會減輕。

Stroudwater使用了圖1.7中顯示的常規(guī)分布。

平均住院期限 Stroudwater利用國家醫(yī)療數(shù)據(jù)中心的全國醫(yī)院出院人數(shù)調查歷史統(tǒng)計數(shù)據(jù)和CMC的實際數(shù)據(jù)為400個診斷相關組進行了住院期限評估。

主要的CMC醫(yī)師也以基準數(shù)據(jù)、他們各自領域的專業(yè)知識和CMC歷史數(shù)據(jù)參與了對住院期限的評估。Stroudwater顧問分別對歷史住院期限進行了走向分析并開發(fā)了一種度量基準數(shù)據(jù)和CMC醫(yī)師評估的算法。然后他們將住院期限估計融入每個主要服務領域的一個分布。

圖1.7 假設選項

這時，Stroudwater進行了敏感性分析（圖1.8）以確定哪些假設對預測起促進作用。由于人口對結果的重要性相對較低，人口分布假設就沒有進行單點估計。

圖1.8 敏感性分析

排隊管理 CMC規(guī)劃部門確定床位需求時使用的一個典型方法是用入院人數(shù)的單點估計乘以住院期限的單點估計以確定病人住院總天數(shù)。病人住院總數(shù)除以365得到日均數(shù)量（ADC）。然后對ADC應用泊松分布來決定床位總需求量。除了單點估計的問題，泊松分布假設所有病人的到來都是不定期的，因此如果任何服務部門有緊急入院就得提高床位需要估計。

因為CMC對所有入院者按對床位需求的緊急程度進行了分類，Stroudwater就可以對每一類進行分析，并找出不同部門對床位需求緊急程度的許多不同之處，其中婦產科緊急因素為100%而矯正術則有57%的入院者入院時間是可選擇的，見表1.2。

表1.2 按病情緊急度進行床位需求分類

為了深入分析，委員會中的醫(yī)師成員分別會面以確定哪些具有自然相似性和護理類似性的部門可以融合。然后督導委員會開會討論對每一類入院者的服務目標。他們贊成“突發(fā)”情況下須立即有床位可用，“緊急”情況下須在48小時內有床位，而“可選擇”情況下為72小時。運用Johnathan Mun博士和Lawrence Pixley共同開發(fā)的多通道模型，每個主要單位分組的床位需求都被確定下來，見表1.3和表1.4。

表1.3 按MGK Blocking模型對床位需求分類

表1.4 在MGK Blocking模型中考慮床位利用時對床位需求分類

服務部門為床位利用和市場份額設定了分布以決定排隊模型中需要到達率。服務部門還設定了住院期限分布以決定輸入模型中的服務率。蒙特卡羅模擬中的預測單元設置為<1天，1~2天和2~3天代表的每種情況下各自的“接受服務率”。

作為其規(guī)劃標準，委員會確定有一半以上把握有床位可用的目標置信度為95%。Stroudwater為該模型實施了一個迭代過程，不斷再運行蒙特卡羅模擬直至符合標準。例如，在95%的置信水平上，第一次運行時矯正術75張床位需求滿足的確定度為47.8%，而第二次78張床位的確定度為60.57%。第二次的數(shù)據(jù)就被采用，如圖1.9所示。

圖1.9 對78張床位需求的頻率分布

分析結果

委員會的感覺是在臨近社區(qū)靠近目標市場的地方新建一座醫(yī)院會改善關鍵領域的市場份額。Stroudwater研究中所預測的兩個地點床位需求的不同加強了委員會的這種感覺，見表1.5。

表1.5 原有醫(yī)院與新建醫(yī)院的床位需求結果分析

項目建筑師利用床位需求信息完成了兩種情況下建設成本的規(guī)劃。如果在現(xiàn)有院區(qū)床位需求為39而不是開始預測的95張床位，建筑師可以設計出容納92個私人房的空間。

建筑師估計新建醫(yī)院設施成本為$587000000，而在現(xiàn)有院區(qū)進行修復/添加的成本為$285000000。新建醫(yī)院方案籌款估計可以增加$125000000，資產出售收入為$56000000，因而需要借款$231000000，而現(xiàn)有院區(qū)方案估計需要借款$110000000。

贊成新建醫(yī)院方案者認為該方案有以下優(yōu)勢：

• 新院區(qū)情況下單位病人和單位床位的收入會提高，因為邊緣領域的入院人數(shù)預期會增長。例如，邊緣的心胸手術單位病例貢獻$11600，而泌尿科僅為$2200。
• 現(xiàn)有設施下，單張床位平均需要6.1個全職當量（FTE），主要原因是由于設施的低效率。Stroudwater預測修復現(xiàn)有院區(qū)可以降低單張床位FTE至6.0，但是新建院區(qū)將降至更低的5.8。
• 每平方英尺的公共費用將現(xiàn)在的$4.51降至$4.08，而每平方英尺維護成本將從$2.46降至$1.40。
• 新院區(qū)方案中手術事故損失也將降至最低。
• 臨近社區(qū)向我們保證，如果醫(yī)院選擇重建，他們將不會給制造分區(qū)困難，而由于現(xiàn)有院區(qū)所在社區(qū)的持續(xù)反對，擴建計劃可能要耽誤三年。

除了前述贊成者所展示那樣（見表1.6，表1.7為反對者的預期），Stroudwater向董事會提交了2014年利潤率的蒙特卡羅模擬結果，如圖1.10所示。有趣的是，兩種情況下預測的利潤率非常相似，只是新建醫(yī)院情況下利潤率超過4%的概率略高。由于兩種方案結果相似，董事會投票決定進行新建醫(yī)院方案。他們認為雖然遷至臨近社區(qū)存在風險，但是繼續(xù)留在現(xiàn)有地址風險會更大。他們意識到如果預測低估了未來的服務需求，現(xiàn)有院區(qū)就會限制他們的擴張計劃，而新建醫(yī)院則對突發(fā)事件有更大的靈活性。

表1.6 建新醫(yī)院的財務預期

表1.7 擴建現(xiàn)有醫(yī)院的財務預期

圖1.10 蒙特卡羅模擬

一個債券評級機構將CMC的風險評估方法評為良好。其建議信提出了以下幾點看法：

• CMC的決策過程得到高分。該機構欣賞兩種方案的替換分析以及將不確定性融入床位需求的特別方法。它指出，分析使得原來515張床位設施的預測縮減至489張。
• CMC懂得將醫(yī)師納入督導委員會，以及管理層要不斷與醫(yī)療人員會面以修正所做的分析。
• 該機構認為將醫(yī)院遷至新址是一個風險，因為原有的醫(yī)師辦公室要被轉移，但是對于私人所有和開發(fā)一個300000平方英尺的醫(yī)療辦公樓作為新建院區(qū)的一部分，這個風險不是減輕了而是加重了（它指出了現(xiàn)有院區(qū)醫(yī)療辦公設施空間的短缺）。它還同意一個觀點，即CMC的長期財務能力得到了改善，因為未來聘請和留住醫(yī)師的能力會增強，特別是在大型集團化經營中。
• 新醫(yī)院將建在CMC流動醫(yī)療中心附近，而該中心已經全面經營了6年，這一點也是值得稱贊的，因為病人已經習慣來這個地方。
• 該機構還發(fā)現(xiàn)管理層令人信服的對病人容量，第三方賠償及其對收入和流動性的影響所涉及的所有情況都進行過了考察。

以下是本案例使用風險分析的主要優(yōu)點：

• 董事會成員中有許多人對他們自己行業(yè)的風險分析很熟悉，他們更愿意根據(jù)一些可能的結果做出重新選址的決策，而不是根據(jù)前述的單點估計。
• 債券評級機構給予該醫(yī)院良好的評級是因為“萬一”的情況都被考慮在內，以及在識別和減輕風險因素中使用的方法。
• 由于使用了更成熟的排隊模型理論，醫(yī)院才能夠縮減預測的床位數(shù)量從而縮減總建設成本。